帝京大学 医学部心臓血管外科学講座

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冠状動脈バイパスセンター

心室中隔穿孔

概念

1847年にP. M. Lathamによって報告され、1957年にD. A. Cooleyがはじめて手術に成功した1)。その自然暦は24時間以内に33%、1週間以内に65%が死亡する2)。急性心筋梗塞の1-5%に合併する。

病理・病態生理

VSPの穿孔部は発症後2日までは断裂状態の壊死心筋であり、規則的な輪郭として識別することはできない。数日を経過すると、辺縁が線状あるいは不整楕円形を示し、2-6週ぐらいで繊維細胞の再生による瘢痕形成がおこり、穿孔部は辺縁が規則的な円形に近い形となる。VSPの穿孔部は左室側では大きく、血圧の低い右室側では小さい漏斗状である。ほとんどが初回梗塞であり、冠動脈の側副路が少なく梗塞範囲は小さいことが多い。前壁梗塞によるanterior typeと下壁梗塞によるposterior typeがある3)。

臨床像と検査所見

VSPの症状は心筋梗塞の範囲と左右短絡量によって決まる。通常は心筋梗塞の7日以内に突然汎収縮期雑音と心不全を主徴として発症する4)。心エコー検査で穿孔部の位置を確認すること、早期からIABPによる後負荷軽減を行うことが重要である。一般的には冠動脈造影検査と初期治療による血行動態の安定が得られれば、可及的早期に手術を施行すべきである。多くの症例では多臓器不全が徐々に進行し、臓器傷害は不可逆性となる場合が多い。

治療と成績

従来はDaggett法5)に代表されるVSP閉鎖と心室中隔・両心室壁の再建が行われていたが、出血と術後心不全のため手術死亡は40%以上と報告されていた。これに対し、infarct exclusion technique (Komeda-David 法)6)はVSPを閉じるというよりシャントをなくすという考え(機能的にVSPを閉じる)で、左室内の健常部心筋に心内膜パッチをあてて、VSPと梗塞心筋を左心室から排除する方法である。従来の方法に比して、①左室形態が保たれる、②右室への手術侵襲がない、③左室縫合線に右室圧がかかるなどの利点があり、手術成績も10-20%まで改善してきている。手術死亡の危険因子としては、①心筋梗塞から手術までの時間(が短いほど悪い)、②術前ショック、③右室梗塞の存在、④posterior typeが挙げられている7)。また、同時手術として、完全血行再建を行うことが重要である。

87歳、女性。他院にて心雑音とST上昇を指摘され当院搬送となった。明らかな発症時期は不明。心電図ではⅡ・Ⅲ・aVFでST上昇とabnormal Qを認めた。CK, CK-MBの上昇はないが、LDHは上昇しトロポニンTは陽性。エコー検査では心室中隔心基部寄りのVSPと下壁のhypokinesisを認めた。CAG施行後、IABP挿入し、infarct exclusion 法とCABGを施行した。

参考文献
  1. COOLEY DA, BELMONTE BA, ZEIS LB, SCHNUR S. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery. 1957 Jun;41(6):930-7.
  2. Heitmiller R, Jacobs ML, Daggett WM. Surgical management of postinfarction ventricular septal rupture. Ann Thorac Surg. 1986 Jun;41(6):683-91.
  3. Radford MJ, Johnson RA, Daggett WM Jr, Fallon JT, Buckley MJ, Gold HK, Leinbach RC. Ventricular septal rupture: a review of clinical and physiologic features and an analysis of survival. Circulation. 1981 Sep;64(3):545-53.
  4. SANDERS RJ, NEUBUERGER KT, RAVIN A. Rupture of papillary muscles: occurrence of rupture of the posterior muscle in posterior myocardial infarction. Dis Chest. 1957 Mar;31(3):316-23.
  5. Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG. Resection of acute ventricular aneurysm amd ri and ruptured interventricular septum after myocardial infarction. N Engl J Med. 1970 Dec 31;283(27):1507-8.
  6. Komeda M, Fremes SE, David TE. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect.
    Circulation. 1990 Nov;82(5 Suppl):IV243-7.
  7. Zehender M, Kasper W, Kauder E, Schonthaler M, Geibel A, Olschewski M, Just H. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):981-8.
  8. Gerbode FL, Hetzer R, Krebber HJ Surgical management of papillary muscle rupture due to myocardial infarction. World J Surg. 1978 Nov;2(6):791-6.
  9. SANDERS RJ, NEUBUERGER KT, RAVIN A. Rupture of papillary muscles: occurrence of rupture of the posterior muscle in posterior myocardial infarction. Dis Chest. 1957 Mar;31(3):316-23.
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  12. Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, Cilley JH Jr, DelRossi AJ Ventricular free-wall rupture after myocardial infarction. Treatment and outcome. Chest. 1991 Apr;99(4):892-5.
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